Terapia mutyzmu wybiórczego w świetle badań naukowych i literatury

 Artykuł adresowany głównie do specjalistów.

        Rzetelne spojrzenie na terapię mutyzmu wybiórczego wiąże się z zapoznaniem z możliwie szeroką literaturą poświęconą temu zagadnieniu, w szczególności ze znajomością wyników badań naukowych poświęconych różnym formom terapii. Poniżej w odniesieniu do rozmaitych form terapii mutyzmu wybiórczego, zestawienie wyników badań oraz rekomendacji ze strony specjalistów, w szczególności uznanych autorytetów.

Terapia indywidualna

    Badacze Bergman, Gonzalez, PIacentini i Keller (2013) wykazali skuteczność 24 tygodniowej terapii indywidualnej w nurcie poznawczo – behawioralnym (konkretnie model integracyjny IBTSM Integrated Behavior Therapy for Selective Mutism realizowany podczas 20 sesji), w której wzięło udział 21 dzieci w wieku od 4 do 8 lat z diagnozą mutyzmu wybiórczego. Wyniki wskazują na wzrost komunikacji werbalnej po terapii, ocenianej przez rodziców i nauczycieli, przy wysokim odsetku osób reagujących na leczenie, ocenianych przez niezależnych oceniających (75%). Dzieci w grupie porównawczej nie doświadczyły znaczącej poprawy w komunikacji werbalnej. Odnotowano znaczną poprawę liczby słów wypowiedzianych w szkole w porównaniu do wartości wyjściowej, choć nie wystąpiły znaczące różnice w grupie kontrolnej. Poziom lęku społecznego obniżył się w sposób znaczący według rodzica, choć według nauczyciela nie. Korzyści kliniczne utrzymały się w ciągu 3 miesięcy obserwacji. Uznano, że ten model terapii indywidualnej może być obiecującą interwencją terapeutyczną, która skutecznie podnosi poziom komunikacji werbalnej u dzieci, jest wykonalna i akceptowalna dla rodziców oraz nauczycieli.

      W 2016 r. zespół badaczy amerykańsko -izraelskich (Lang C. Nir Z., Gothelf A. i inni ) zbadał wyniki skuteczności specjalnie zaprojektowanej modułowej terapii poznawczo - behawioralnej (MCBT) prowadzonej w jednej klinice przez jednego terapeutę (średni wiek dzieci wynosił 6 lat). Dzieci korzystały z terapii przez okres średnio 12 miesięcy. Oprócz interwencji behawioralnych (zarządzanie sytuacjami kryzysowymi, zadania z stopniową ekspozycją, modelowanie i kształtowanie), treningu relaksacyjnego i psychoedukacji (w tym szkolenie dla rodziców i personelu szkolnego), podczas terapii wykorzystano trening poznawczy (poznawcza restrukturyzacja). Nastąpiła znaczna poprawa po zakończeniu leczenia (w stosunku do do oceny kontrolnej)w redukcji objawów mutyzmu wybiórczego, zaburzeń lęku społecznego i specyficznych fobii. Wynik, średnio 3 lata po zakończeniu terapii, był bardzo korzystny, ponieważ 84% dzieci pokonało mutyzm wybiórczy.

         W 2017 r. w badaniu pilotażowym przeanalizowano wyniki podejścia multimodalnego (leczenie lęku w komunikacji społecznej: S-CAT), którego autorką jest dr Elisa Shipon -Blum.  Dzieci w średnim wieku 6 - lat uczestniczyły średnio 9 tygodni w terapii prowadzonej przez jednego terapeutę, wyspecjalizowanego w terapii mutyzmu wybiórczego. Oprócz zastosowania psychoedukacji i techniki stopniowej ekspozycji, niezbędnej w terapii poznawczo - behawioralnej, w podejściu S-CAT intensywnie angażuje się rodziców już na pierwszej sesji terapeutycznej. Rodzice byli edukowani oraz monitorowani przez terapeutę w zakresie wspierania dzieci w realizacji celów w miejscach publicznych, uprzednio ćwiczonych na sesjach terapeutycznych.  Stwierdzono znaczne korzyści z uczestniczenia w terapii, średnio po 6 tygodniach od zakończenia terapii, biorąc pod uwagę oceny spadku nasilenia zaburzenia przez rodziców (specjalistyczny kwestionariusz). Silniejsze nasilenie zaburzenia oraz brak spójności oddziaływań ze strony rodziców były negatywnymi predyktorami wyniku. Autorka badanego modelu terapeutycznego, realizowanego w jej klinice SMart Centre (Jenkintown, Pensylwania) jest znanym autorytetem w dziedzinie mutyzmu wybiórczego, dyplomowanym lekarzem specjalizującym się w tym zaburzeniu.

       Z kolei Robert Schum, który jest psychologiem klinicznym i profesorem nadzwyczajnym na Wydziale Pediatrii w Medical College of Wisconsin, w terapii dzieci z dzieci z mutyzmem wybiórczym zaleca:

  • indywidualną psychoterapię,  w celi redukcji ogólnego poziomu lęku  
  • behawioralny program terapeutyczny w szkole 
      W swoim artykule „Selective Mutism An Integrated Approach” (Mutyzm wybiórczy w integracyjnym podejściu”) (2002) pisze o zespole składającym się dziecka, rodziców, psychoterapeuty, nauczyciela i eksperta od komunikacji w szkole, zwanego SLP. Zaznacza, że dzieci z mutyzmem wybiórczym potrzebują psychoterapii oraz terapii logopedycznej. Zdaniem  Roberta Schuma jeśli mutyzm wybiórczy, zostanie po raz pierwszy zostanie zidentyfikowany w środowisku szkolnym, specjalista szkolny powinien poradzić rodzicom, aby skierowali się do psychoterapeuty dziecięcego, doświadczonego w terapii tego zaburzenia. Następnie specjalista szkolny (SLP) może być  kluczowym członkiem zespołu terapeutycznego dla tego dziecka na dwa sposoby - zapewniając terapię logopedyczną w szkole  i współpracując z resztą zespołu terapeutycznego.  

	       Organizacja ASHA, (The American Speech-Language-Hearing Association) powołując się na autorytet między innymi dr Stevena Kurtza (2015) zwraca uwagę w aspekcie początku terapii, że  dzieci z mutyzmem wybiórczym mogą wymagać indywidualnych sesji terapeutycznych - szczególnie w celu nawiązania kontaktu z terapeutą, ćwiczenia technik relaksacyjnych i pomocnych umiejętności w bezpiecznym miejscu. Zazwyczaj terapia przebiega od interakcji kierowanej przez dziecko do kierowanej interakcji werbalnej. Podczas interakcji kierowanej przez dziecko dorosły obserwuje dziecko wykonujące czynność wybraną przez niego, a następnie dorosły dołącza się, gdy jest to właściwe, naśladując, opisując i demonstrując  radość bez zadawania pytań, wydawania poleceń lub negatywnych komentarzy.  
            W artykule „Practitioner review: Psychosocial interventions for children with selective mutism: a critical evaluation of the literature from 1990-2005” (Przegląd praktyka: Interwencje psychospołeczne dla dzieci z selektywnym mutyzmem: krytyczna ocena literatury z lat 1990–2005), opublikowanym w prestiżowym czasopiśmie Journal of Child Psychology and Psychiatry uznano, że potencjalnie skuteczne podejście do leczenia dziecka z mutyzmem wybiórczym obejmuje indywidualną psychoterapię wraz z  behawioralnym programem terapeutycznym realizowanym równolegle w szkole. Podczas indywidualnych sesji terapeutycznych opracowywana jest hierarchia sytuacji budzących lęk, a terapeuta pomaga dziecku ćwiczyć na każdym etapie. Po osiągnięciu komfortu w poszczególnych sesjach, hierarchia zostaje przeniesiona do sytuacji szkolnych. 

Terapia grupowa

W artykule „Treatment of selective mutism: a 5-year follow-up study” (Leczenie mutyzmu wybiórczego – 5- letnie badania kontrolne) powołując się na Vecchio J, Kearney CA (2008) oraz Sharkey L., Mc Nicholas F., Barry E., Begley M., Ahern S (2008) napisano, że po 2006 roku zgłaszano przez badaczy redukcję objawów mutyzmu wybiórczego w wielu przypadkach przy zastosowaniu terapii poznawczo – behawioralnej zarówno w formie terapii indywidualnej jak i terapii grupowej.

        W artykule „Group therapy for selective mutism - a parents' and children's treatment group” opublikowano wyniki badania, w którym wzięło udział pięcioro dzieci (Irlandia) w średnim wieku 6,1 lat z rozpoznaniem mutyzmu wybiórczego, które uczestniczyły w terapii grupowej przez okres 8 tygodni. Rodzice równolegle korzystali z grupowych warsztatów, zapewniających psychoedukację i wskazówki dotyczące radzenia sobie z objawami zaburzenia przez rodziców w codziennych sytuacjach i środowisku szkolnym. Po zakończeniu leczenia, u wszystkich dzieci stwierdzono podniesienie poziomu pewności podczas wypowiadania się w środowisku szkolnym, klinicznym oraz w innych sytuacjach społecznych. Rodzice określili, że ich poziom lęku obniżył się dzięki udziałowi w grupowej formie profesjonalnego wsparcia.

Dr Robert Schum (2002) w artykule „Zintegrowane podejście w terapii mutyzmu wybiórczego” zwraca uwagę na terapię w mało licznej grupie terapeutycznej, jako pomocnej w przeniesieniu pożądanych zachowań na teren klasy.

Terapia grupowa jest uznaną i powszechnie stosowaną formą terapii dla dzieci i młodzieży z zaburzeniami lękowymi. Na przykład badacze z Izraela Toren P.,Wolmer L., Rosental B., Eldar S., Koren S., Lask M., Weizman R., Laor N. (2000) zbadali skuteczność 10 sesji terapii grupowej, w której wzięło udział 24 dzieci z zaburzeniami lękowymi oraz ich rodzice. Objawy zaburzeń lękowych znacznie zmniejszyły się podczas terapii i po niej podczas okresów obserwacji 12-miesięcznej i 36 miesięcznej. Odsetek dzieci bez aktualnych zaburzeń lękowych wynosił 71% po leczeniu i 91% podczas 36 miesięcznej obserwacji .

Terapia grupowa dla dzieci z mutyzmem wybiórczym jest zaleconą formą terapii przez między innymi autorki książki wydanej w języku polskim „Mutyzm wybiórczy. Kompendium wiedzy”, które piszą: "Nie zawsze da się pracować w parach i grupach, jednak gdy tylko to możliwe zalecamy tę formę terapii, zwłaszcza dla starszych dzieci i nastolatków. Z doświadczenia wiemy, że widok innych członków grupy, którzy zdołali sprostać wyzwaniu, działa dopingująco" (Maggie Johnson i Alison Wintgens, 2019 str.209).

       W artykule „Why this childhood anxiety disorder is so unique and how parents can treat it”(Dlaczego to zaburzenie lękowe u dzieci jest tak wyjątkowe i jak rodzice mogą je leczyć) autorstwa psychoterapeutki Katie Hurley wskazano, że w przypadku mutyzmu wybiórczego, psychoterapia jest zazwyczaj pierwszą rekomendowaną formą leczenia, a terapia w grupie obok terapii indywidualnej jest pomocna w ćwiczeniu umiejętności interakcji społecznych, aby zmniejszyć lęk związany z angażowaniem się w wzajemne interakcje.

        Evelyn R. Klein, and Sharon Lee Armstrong, w dokumencie wydanym przez organizację na rzecz mutyzmu wybiórczego SMA (Selective Mutism Association) zalecają w rekomendacjach dla logopedów terapię w małych grupach, która okazała się skuteczna w ułatwianiu dziecku komunikacji z rówieśnikami. Początkowo angażuje  się dzieci w komunikację  niewerbalną, która jest łatwiejsza, a z czasem w sytuacje wymagające wymawiania pojedynczych słów lub fraz. 
	    Organizacja ASHA powołując się na autorytet Kearney, (2010) wśród zalecanych form terapii mutyzmu wybiórczego wymienia  grupy terapeutyczne dla osób z tym zaburzeniem, które są w podobnym wieku, funkcjonują podobnie poznawczo i językowo. Tę formę terapii dostosowuje się do postępów i tempa poszczególnych osób w grupie terapeutycznej. Dr Christopher A. Kearney, autor książki Helping children with selective mutism and their parents („Pomoc dla dzieci z mutyzmem wybiórczym i ich rodziców”)   jest wybitnym profesorem psychologii, specjalizującym się w terapii mutyzmu wybiórczego, dyrektorem Child School Refusal and Anxiety Disorders Clinic (klinika specjalizująca się w dziecięcych problemach szkolnych i zaburzeniach lękowych) UNLV oraz przewodniczącym Wydziału Psychologii na Uniwersytecie Nevada w Las Vegas.   
Oddziaływania w szkole i przedszkolu oparte na technikach behawioralnych

   W artykule „Treatment of selective mutism: a 5-year follow-up study”(Leczenie mutyzmu wybiórczego – 5-letnie badania kontrolne) opisano wyniki badań nad oddziaływaniami poznawczo - behawioralnymi w szkole. 30 dzieci w średnim wieku 6 lat (10 chłopców) z rozpoznaniem mutyzmu wybiórczego, uczestniczyło w tej samej terapii poznawczo -behawioralnej na terenie szkoły przez średnio 21 tygodni. Średni wiek dzieci w 5-letnim okresie obserwacji wynosił 11 lat. Leczenie rozpoczęto w domu (trzy sesje), gdzie dzieci te czują się najbezpieczniej. Główne, zastosowane zasady leczenia w celu obniżenia lęku społecznego to: siedzieć obok dziecka, a nie naprzeciwko niego; budowanie wspólnej uwagi przy użyciu czynności którą lubi dziecko - zamiast koncentrowania się na dziecku; „myśleć na głos” zamiast zadawać dziecku bezpośrednie pytania; dać dziecku wystarczająco dużo czasu aby zareagowało zamiast mówić za niego; kontynuować dialog, nawet jeśli dziecko nie reaguje ustnie; reagować w sposób neutralny na wypowiedź dziecka. Interwencje behawioralne polegały na stopniowym narażaniu dziecka na większe wyzwania przy wzmocnieniu komunikacji werbalnej, podczas kontaktu z dzieckiem inspirowanego instrukcjami z książki Resource Mutism Selective autorstwa Maggie Johnson. Interwencje behawioralne odbywały się w przedszkolu/szkole dwa razy w tygodniu (każda trwała pół godziny) i uczestniczyli w nich kolejno rodzice, nauczyciele oraz rówieśnicy. Sesje były prowadzone przez lokalnych doświadczonych klinicznie terapeutów, z których większość miała doświadczenie w terapii mutyzmu wybiórczego i były konsultowane. Miarami oceny skuteczności była ocena diagnostyczna pod kątem spełniania kryteriów zaburzenia, kwestionariusze wypełniane przez nauczycieli i rodziców oraz ocena jakości życia i swojej komunikacji werbalnej dokonywana przez dzieci. Podczas 5-letniej obserwacji 21 dzieci było wolnych od diagnozy mutyzmu wybiórczego, 5 dzieci było w częściowej remisji, a 4 spełniły kryteria diagnostyczne zaburzenia. Siedmioro dzieci (23%) spełniło kryteria fobii społecznej, a zaburzenia lękowe związane z separacją, specyficzną fobią i/ lub moczeniem nocnym stwierdzono łącznie u pięciorga dzieci (17%). Starszy wiek i nasilenie zaburzenia u dziecka i rodziny, były istotnie negatywnymi predyktorami wyniku. Korzyści z leczenia zostały utrzymane w ocenie nauczycieli i rodziców w kwestionariuszach. Dzieci oceniły swoją ogólną jakość życia jako dobrą. Chociaż większość z nich rozmawiała poza domem, 50% nadal uważało to za wyzwanie. Autorzy komentują wyniki tego badania jako wskazujące na długoterminową skuteczność terapii poznawczo - behawioralnej, ale podkreślają również potrzebę opracowania bardziej skutecznych interwencji dla podgrupy dzieci z uporczywymi objawami.

     Znakomitą pomoc w zakresie zaplanowania oddziaływań terapeutycznych dla dziecka z mutyzmem wybiorczym na terenie przedszkola lub szkoły stanowi książka „Mutyzm wybiórczy. Kompendium wiedzy”, autorstwa Maggie Johnson i Alison Wintgens. Pierwsze wydanie tej książki stanowiło jedną z inspiracji do interwencji terapeutycznej dla autorów omówionego powyżej badania. Książka zawiera bogactwo pomocnych materiałów psychoedukacyjnych oraz technik do wykorzystania w kontakcie terapeutycznym z dzieckiem. Autorki, kładą nacisk na rolę interwencji terapeutycznej w placówce edukacyjnej, opartych przede wszystkim na technice sliding in w wersji formalnej i nieformalnej. Technika polega na powolnym wprowadzaniu kolejnych osób do komunikacji  z dzieckiem bazując na pomoście komunikacyjnym jaki stanowi relacja z osobą, z którą dziecko już mówi. Proces terapeutyczny w placówce najlepiej gdy prowadzi specjalista szkolny, stający się koordynatorem terapii. Jednocześnie autorki stawiają kontrowersyjną tezę (biorąc pod uwagę zalecenia większości autorytetów), że udział specjalisty w procesie terapeutycznym nie jest konieczny, zwłaszcza jeśli terapia podejmowana jest wcześnie i mutyzm wybiórczy jest jedynym rozpoznaniem. Nie jest to polecane rozwiązanie, ale koordynatorem terapii może stać się rodzic lub pełen dobrych chęci wolontariusz po zapoznaniu się z instrukcjami. W przypadku rodzica autorki zaznaczają, że jest to „sytuacja daleka od ideału, ponieważ jest to funkcja formalna wymagająca bezstronności i pewnego dystansu, który nie zawsze jest komfortowy dla dziecka lub rodzica” (str. 239). Określają, że „da się to jednak osiągnąć, zwłaszcza gdy dziecko jest jeszcze małe i otwarte na wizyty rodzica w szkole” (str.239). Autorki, same będąc logopedami, przyznają przedstawicielom swojego zawodu rolę liderów w oddziaływaniach terapeutycznych dla dzieci z mutyzmem wybiórczym, zauważają jednak potrzebę prowadzenia terapii poznawczo - behawioralnej przez psychologów i psychoterapeutów u części dzieci. Specjaliści według autorek powinni jednak głównie pełnić rolę konsultantów procesu, który dzieje się w placówce edukacyjnej lub w domu pacjenta. W książce znajdziemy również kontrowersyjne (jak przyznają same autorki) zalecenie stawiania diagnozy mutyzmu wybiórczego przez laika. Większość specjalistów jest zgodna, że diagnoza profesjonalna jest niezbędna, a nawet podkreśla się coraz bardziej znaczenie diagnozy interdyscyplinarnej (np.Manassis K., 2009).

         W artykule „Treating Adolescents with Social Anxiety Disorder in Schools”(Leczenie młodzieży z lękiem społecznym w szkole) opublikowanym w roku 2013 zwrócono uwagę na szkoły jako instytucje, którą mogą odegrać ważną rolę w zaspokajaniu potrzeb młodzieży w zakresie ochrony zdrowia psychicznego, zwiększając dostęp do pomocy w opłacalny sposób. Odnosząc się do zespołu lęku społecznego (który często towarzyszy mutyzmowi wybiórczemu), uznano, że z uwagi na społeczny charakter zaburzenia, terapia grupowa, którą nie zawsze łatwo zorganizować w klinikach, może być wręcz idealną formą pomocy, zorganizowanej na terenie szkoły. Środowisko szkolne jest dobrym miejscem do podejmowania oddziaływań, gdyż stwarza możliwości rzeczywistego narażenia się na często unikane sytuacje (np. odpowiadanie na pytania w klasie, jedzenie w stołówce, rozmawianie z nauczycielami, inicjowanie rozmów z nieznanymi rówieśnikami) oraz ćwiczenie umiejętności w realistycznych kontekstach.

Terapia rodzinna 
	Ta forma terapii jest stosowana i znana w leczeniu mutyzmu wybiórczego w Stanach Zjednoczonych,  a także w innych krajach, między innymi w Kanadzie.  Przykładem jest PCIT-SM, stanowiące udokumentowane badaniami podejście do terapii mutyzmu wybiórczego opracowane przez dr Stevena Kurtza, które zostało przetestowane i okazało się skuteczne w formacie terapii rodzinnej. Dr Steven Kurtz, jest uznanym na całym świecie ekspertem w dziedzinie psychologii dziecięcej, specjalizującym się między innymi w terapii mutyzmu wybiórczego. Podejście terapeutyczne PCIT-SM polega na cotygodniowych spotkaniach terapeuty z rodziną w celu pozyskania przez dziecko i rodziców umiejętności, pozwalających na mówienie bez lęku. W artykule „Examining a novel, parent child interaction therapy-informed, behavioral treatment of selective mutism” (Badanie nowej terapii mutyzmu wybiórczego, opartej o intrakcję rodzic-dziecko i leczenie behawioralne), opublikowanym w Journal of Anxiety Disorders w 2019 roku, omówiono wyniki badania,  w którym wzięło udział 31 rodzin, biorących udział w tej formie terapii przez okres 16 tygodni (16 sesji) w klinice psychiatrycznej przy Szpitalu Dziecięcym w Vancouver w Kanadzie. Wyniki wykazały znaczny i duży postęp w komunikacji werbalnej w różnych kontekstach, porównując stan przed leczeniem i po nim.  Efekty terapii utrzymywały się zarówno po 3 miesiącach jak i po roku od zakończenia terapii. Istotną statystycznie zmianę zauważono w zachowaniach dziecka rozmawiającego z nieznajomym dorosłym. Rodzice zgłosili dużą satysfakcję z udziału w terapii. Autorzy tego samego artykułu  (2019) wyjaśniają, że ten model terapii koncentruje się na zapewnieniu rodzicom konkretnych technik, między innymi stawiania pytań w taki sposób by zwiększyć prawdopodobieństwo mówienia przez dziecko, umiejętnego nagradzania dziecka za postępy w komunikacji oraz stawiania wyzwań w prawdziwych sytuacjach stosując technikę stopniowej ekspozycji. W artykule zaznaczono, że chociaż mutyzm wybiórczy nie jest postrzegany jako problem relacyjny, to jednak rodzice dają się wciągnąć w zwyczaj „ratowania” dziecka z sytuacji wywołujących lęk, wzmacniając w ten sposób jego zachowania uciekające (tzw. błędne koła reakcji).
      W artykule „Selective Mutism A Review of Etiology, Comorbidities, and Treatment” (Przegląd etiologii, chorób współistniejących i leczenia mutyzmu wybiórczego) opublikowanym w 2010 roku czasopiśmie Psychiatry wskazano, że  styl rodzicielski i charakter relacji rodzic-dziecko odgrywają rolę w wielu lękowych lub zahamowanych zachowaniach dziecięcych, w tym w mutyzmie wybiórczym. Badacze Melfsen S, Walitza S, Warnke A. (2010) wykazali, że między innymi nadmierna zależność między rodzicem a dzieckiem jest związana z rozwojem  mutyzmu wybiórczego (Za: Wong, P., 2010). Rodzice są niezbędnymi osobami w zakresie wspierania dzieci w codziennym życiu, stąd terapia rodzinna  w przypadku mutyzmu wybiórczego z uwzględnianiem technik behawioralnych, została uznana za cenny sposób prowadzenia terapii, nie tylko w Stanach Zjednoczonych, ale przez specjalistów na całym świecie. 
Obozy terapeutyczne   
	     Obozy terapeutyczne są powszechną formą terapii mutyzmu wybiórczegow Stanach Zjednoczonych oraz innych krajach. Program Mighty Mouth Kids będący intensywną terapią tygodniową, jest stosowany w trzech krajach i na dwóch kontynentach, zapewniając potwierdzoną empirycznie terapię. Model  IGBT (Intensive group behavioral treatment ), stosowany podczas obozów terapeutycznych jest  5 dniowym programem intensywnej grupowej terapii behawioralnej dla dzieci (od godziny  9.00 do 15.00 zajęcia dzieci) i rodziców (zajęcia od godz. 15.00 do 17.00) został przetestowany i oceniony przez niezależne grupy badawcze między innymi z Florida International University (Międzynarodowy Uniwersytet Floryda). Wyniki badania ukazały się Journal of Consulting and Clinical Psychology, wydawanym przez Amerykańskie Towarzystwo Psychologiczne. W terapii brało udział 29 dzieci z mutyzmem wybiórczym (5–9 lat; 76% dziewczynek; 35% mniejszości etnicznych). Rezultaty terapii były oceniane 4 tygodnie po zakończeniu obozu terapeutycznego i następnie ponownie 8 tygodni później w zbliżającym się roku szkolnym. Po 4 tygodniach od zakończenia obozu 7,1 % procent dzieci nie spełniało kryteriów diagnostycznych mutyzmu wybiórczego. Wynikiem kolejnej analizy po  8 tygodniach  stwierdzono, że 46% dzieci leczonych IGBT nie spełnia kryteriów mutyzmu wybiórczego, a 62,5% uznano za „osoby reagujące na leczenie”. Nauczyciele ocenili, że dzieci lepiej radzą sobie w środowisku szkolnym i komunikują się werbalnie w większej mierze, w porównaniu do funkcjonowania w poprzednim roku szkolnym. W szczególności IGBT został oceniony za cenną  formę terapii dla dzieci mieszkających w rejonach pozbawionych terapii specjalistycznej w swoim miejscu zamieszkania. 
	Dr Aimee Kotrba, autorka książki Selective mutism: A guide for therapists, educators, and parents (2015) doktor psychologii klinicznej, specjalizująca się w terapii mutyzmu wybiórczego wyjaśnia, że intensywne leczenie grupowe podczas obozu wakacyjnego symuluje otoczenie szkolne, a dziecko z mutyzmem wybiórczym może w natężony sposób ćwiczyć radzenie sobie w bezpiecznym otoczeniu bez zakłócania harmonogramu zajęć szkolnych. Rodziny korzystają również z okazji poznania innych rodzin, które zmagają się z mutyzmem wybiórczym.

Podsumowanie

       Nie sposób zawrzeć w jednym artykule informacji na temat wszystkich badań i publikacji, poświęconych mutyzmowi wybiórczemu. Chociaż w Polsce mamy obecnie niewiele publikacji dotyczących mutyzmu wybiórczego, to na świecie mamy już ich bogactwo, w szczególności artykułe naukowe dotyczących różnorodnych modeli terapii. Znajdziemy artykuły, które zwracają uwagę na etiologię zaburzenia w kontekście teorii psychodynamicznej oraz zalecenie dla tej formy terapii, w większości jednak rekomendowana jest praca terapeutyczna oparta o techniki poznawczo -behawioralne. Terapia indywidualna, terapia grupowa, terapia rodzinna, terapia na terenie szkoły oraz intensywna terapia podczas obozów terapeutycznych są formami stosowanymi, uznanymi, a ich skuteczność została potwierdzona wynikami badań naukowych oraz argumentami merytorycznymi ze strony różnych znanych specjalistów, pracujących terapeutycznie z dziećmi z mutyzmem wybiórczym i ich rodzicami.

           Zwracając uwagę na wyniki badań, łatwo dostrzec jednak, że żadna z badanych form nie zapewniła w 100% wszystkim pacjentom pokonania zaburzenia - wydaje się, że u małej części dzieci i nastolatków objawy są uporczywe, a praca terapeutyczna musi potrwać dłużej. W artykule Silent suffering: understanding and treating children with selective mutism (Milczenie w cierpieniu: rozumienie i leczenie dzieci z mutyzmem wybiórczym), opublikowanym w 2009 roku zwrócono uwagę, że utrzymywanie się niektórych objawów mutyzmu wybiórczego lub zaburzeń lękowych pomimo leczenia jest częste. Z drugiej strony, u większości dzieci różne interwencje terapeutyczne przynoszą pozytywne rezultaty, a wyniki badań naukowych pozwalają zauważyć wspólne elementy dla działań terapeutycznych, uznanych za skuteczne:

  • terapia behawioralna i poznawczo – behawioralna, która ma między innymi wyposażyć pacjenta w sposoby radzenia sobie z lękiem (np. trening relaksacyjny, poznawcza restrukturyzacja)

  • szerokie zaangażowanie rodziców w terapię (np. psychoedukacja, warsztaty dla rodziców, terapia rodzinna)

  • zaplanowanie psychoedukacji oraz działań terapeutycznych na terenie placówki edukacyjnej (np. szkolenia, program behawioralnych kroków, zaangażowanie specjalisty szkolnego i nauczycieli)

      W arykule „Selective Mutism  A Review of Etiology, Comorbidities, and Treatment” (Przegląd etiologii, chorób współistniejących i leczenia mutyzmu wybiórczego), który ukazał się w czasopiśmie Psychiatry zwrócono uwagę na różnorodne podejścia terapeutyczne do mutyzmu wybiórczego, w tym psychoterapię i farmakoterapię, które uznano za obiecujące, zwłaszcza przy jednoczesnym stosowaniu. Warto odnieść się do 10- letnich badań nad skutecznością samej psychoterapii jako formy pomagania, które zakończyły się następującym wnioskiem badaczy:"Udzielający psychoterapii i korzystający z niej mogą mieć pewność, tak wynika z badań, że pacjenci leczeni różnymi metodami psychoterapii, ale przez posiadających odpowiednie umiejętności, mądrych i doświadczonych terapeutów, uzyskują istotne korzyści zdrowotne" (Lambert i Ogles 2004, za: Jan Czesław Czabała, 2006). 
	W rekomendacjach dotyczących terapii mutyzmu wybiórczego często można znaleźć odniesienia do podejścia multimodalnego, np. SMA, organizacja na rzecz mutyzmu wybiórczego, której prezesem jest Rachel Busman, dr psychologii klinicznej określa, że w psychoterapii mutyzmu wybiórczego psycholog lub inny specjalista,  zastosuje różne metody, w zależności od konkretnego dziecka. Leczenie  mutyzmu wybiórczego według SMA może obejmować psychoterapię i leki, niektóre dzieci z wybiórczym mutyzmem korzystają również z terapii logopedycznej, terapii zajęciowej, terapii integracji sensorycznej i innych interwencji, które mogą być zalecane przez głównego terapeutę. Niewątpliwie korzystając z rzetelnej wiedzy, rozwijając własne umiejętności specjalistyczne oraz zachowując otwartą, kreatywną postawę, możemy osiągać pozytywne rezultaty w terapii mutyzmu wybiórczego. Gdy dochodzi do pokonania zaburzenia nieprofesjonalne byłoby jednak określanie przez terapeutę, że to on wyprowadził dziecko z zaburzenia. Do procesu zdrowienia przyczynia się mnóstwo czynników, wśród których za bardzo ważną należy uznać przede wszystkim pracę samego pacjenta, wspieranego przez wiele osób: rodziców, często wielu specjalistów oraz  nader ważnych nauczycieli. 

Autorka: 

mgr Monika Andrzejewska - psycholog, psychoterapeuta, Dyrektor CTM Centrum Terapii Mutyzmu, Nieśmiałości i Lęku 

Bibliografia:

 

  1. Bergman RL., Gonzalez A., Piacentini J., Keller ML. Integrated behavior therapy for selective mutism: a randomized controlled pilot study. Behav Res Ther. 2013;51(10):680–689. doi:10.1016/j.brat.2013.07.003.
  2. Lang C., Nir Z., Gothelf A., et al. The outcome of children with selective mutism following cognitive behavioral intervention: a follow-up study. Eur J Pediatr. 2016;175(4):481–487. doi: 10.1007/s00431-015-2651-0.
  3. Klein ER., Armstrong SL., Skira K., Gordon J. Social communication anxiety treatment (S-CAT) for children and families with selective mutism: a pilot study. Clin Child Psychol Psychiatry. 2017;22(1):90–108. doi: 10.1177/1359104516633497.
  4. Shum R. L. Selective Mutism An Integrated Approach. The ASHA Leade.Volume 7 Issue 17 September 2002 Pages 4-6
  5. https://www.asha.org/PRPSpecificTopic.aspx?folderid=8589942812&section=T...
  6. Cohan SL., Chavira DA., Stein MB. Practitioner review: Psychosocial interventions for children with selective mutism: a critical evaluation of the literature from 1990-2005. J Child Psychol Psychiatry  2006 Nov;47(11):1085-97.
  7. Oerbeck B.,Overgaard KR., Stein MB., Pripp AH., Kristensen H.. Treatment of selective mutism: a 5-year follow-up study. Eur Child Adolesc Psychiatry 2018 Aug;27(8):997-1009. doi: 10.1007/s00787-018-1110-7. Epub 2018 Jan 22.
  8. Vecchio J., Kearney CA. Treating youths with selective mutism with an alternating design of exposure-based practice and contingency management. Behav Ther. 2009;40(4):380–392. doi: 10.1016/j.beth.2008.10.005.
  9. Sharkey L., Mc Nicholas F., Barry E., Begley M., Ahern S. Group therapy for selective mutism—a parents’ and children’s treatment group. J Behav Ther Exp Psychiatry. 2008;39(4):538–545. doi: 10.1016/j.jbtep.2007.12.002
  10. Toren P.,Wolmer L., Rosental B., Eldar S., Koren S., Lask M., Weizman R., Laor N. (2000) Case series: brief parent-child group therapy for childhood anxiety disorders using a manual-based cognitive-behavioral technique. J Am Acad Child Adolescence Psychiatry . 2000 Oct;39(10):1309-12.
  11. Johnson M., Wintgens A. (2019) Mutyzm Wybiórczy. Kompendium wiedzy. Harmonia Universalis.
  12. Hurley K. Why this childhood anxiety disorder is so unique and how parents can treat is. https://www.psycom.net/selective-mutism-kids 
  13. Klein, E. R., & Armstrong, S. L. (2013). Speech-language therapy and selective mutism. Retrieved from SMA. 
  14. Kearney, C. (2010). Helping children with selective mutism and their parents. New York, NY: Oxford University Press. 
  15. Johnson, M., & Wintgens, A. (2001). The selective mutism resource manual. London, United Kingdom: Speechmark Publishing. 
  16. Julie L. Ryan, Carrie Masia Warnerc. Treating Adolescents with Social Anxiety Disorder in Schools. Child Adolesc Psychiatr Clin N Am. Author manuscript; available in PMC 2013 Jan 1. Published in final edited form as: Child Adolesc Psychiatr Clin N Am. 2012 Jan; 21(1): 105–ix. doi: 10.1016/j.chc.2011.08.011 
  17. Catchpolea R., Young A. , Baera S., Saliha T. Examining a novel, parent child interaction therapy-informed, behavioral treatment of selective mutism. Journal of Anxiety Disordes.Volume 66 August 2019, 102112
  18. Wong P. Selective Mutism A Review of Etiology, Comorbidities, and Treatment. Psychiatry (Edgmont) 2010 Mar; 7(3): 23–31.
  19. Cornacchio D, Furr JM, Sanchez AL, Hong N., Feinberg L.K, Tenenbaum R, Del Busto C, Bry LJ, Poznanski B, Miguel E, Ollendick TH, Kurtz SMS, Comer JS. Intensive Group Behavioral Treatment (IGBT) for Children With Selective Mutism: A Preliminary Randomized Clinical Trial. Journal of Consulting and Clinical Psychology 2019 American Psychological Association 2019, Vol. 87, No. 8, 720 –733 0022-006X/19/ 
  20. Kotrba, A. (2015). Selective mutism: A guide for therapists, educators, and parents. Eau Claire, WI: PESI Publishing and Media.
  21. Manassis K. Silent suffering: understanding and treating children with selective mutism. Expert Rev Neurother. 2009 Feb;9(2):235-43. doi: 10.1586/14737175.9.2.235. 2009 Feb;9(2):235-43. doi: 10.1586/14737175.9.2.235.
  22. Czabała J.Cz. (2013) Czynniki leczące w psychoterapii. Wydawnictwo Naukowe PWN. Warszawa